Persyaratan dan Ketentuan Administrasi

1. Saya sudah mendapatkan informasi dan telah memahami tentang peraturan/tata tertib dan persayaratan kelengkapan administrasi pasien rawat jalan / rawat darurat di RSUP Prof. dr. I.G.N.G. Ngoerah, juga hak dan kewajiban serta bersedia mematuhi semua peraturan yang telah ditetapkan oleh RSUP Prof. dr. I.G.N.G. Ngoerah.
2. Saya bersedia sebagai pasien rawat inap RSUP Prof. dr. I.G.N.G. Ngoerah untuk dirawat oleh dokter, dokter gigi, dokter spesialis/dokter spesialis gigi dan tenaga kesehatan lainnya yang akan memberikan perawatan serta tindakan medis yang diperlukan untuk membantu kesembuhan.
3. Saya bersedia menerima pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh dokter, dokter gigi, dokter spesialis/dokter spesialis gigi atau tenaga kesehatan lainnya yang masih mengikuti pendidikan sesuai dengan kompetensinya.
4. Saya bersedia memberikan data dengan benar dan menerima pendidikan kesehatan untuk saya/keluarga.
5. Saya memahami bahwa RSUP Prof. dr. I.G.N.G. Ngoerah adalah rumah sakit pendidikan, sehingga saya:
   Mengijinkan

   Tidak Mengijinkan

   data / hasil pemeriksaaan diri saya yang terdapat dalam rekam medis untuk kepentingan pendidikan.
   Mengijinkan

   Tidak Mengijinkan

   spesimen / jaringan tubuh yang diambil yang sudah tidak dipergunakan untuk dijadikan bahan pembelajaran/penelitian dengan tanpa menyebutkan identitas pribadi saya.
   Mengijinkan

   Tidak Mengijinkan

   data rekam medis dikirimkan ke Kementrian Kesehatan melalui platform SATUSEHAT.
   Mengijinkan

   Tidak Mengijinkan

   privasi khusus.
6. Saya/keluarga bersedia mematuhi hak-hak petugas yang berkunjung (menghormati dan menghargai)
7. Apabila dalam pemeriksaan dan pengobatan ternyata memerlukan tindakan kedokteran beresiko tinggi, operasi atau prosedur invasif, anestesi (termasuk sedasi), pemakaian darah dan produk darah, dan prosedur serta pengobatan lain, maka akan dilakukan pemberian persetujuan/penolakan dengan menggunakan formulir khusus (informed consent).
8. Saya memberikan kewenangan kepada RSUP Prof. dr. I.G.N.G. Ngoerah untuk menyampaikan informasi kesehatan saya kepada :
   1. ... hubungan dengan pasien ... No. Telepon. ....
   2. ... hubungan dengan pasien ... No. Telepon. ....
   dan saya memberi wewenang kepada RSUP Prof. dr. I.G.N.G. Ngoerah untuk memberikan informasi tentang rahasia kedokteran saya bila diperlukan untuk memproses klaim asuransi, termasuk namun tidak terbatas pada BPJS, asuransi kesehatan lainnya, jamkesda, pihak membayar perusahaan, dan atau lembaga pemerintah lainnya. Dan bersedia pula melepaskan informasi data kesehatan saya untuk kepentingan penegakan hukum berdasarkan peraturan perundang-undangan.
9. Pada perawatan ini, saya menggunakan cara pembayaran umum (bayar sendiri)/BPJS/Asuransi lain/Penjamin lainnya.